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                 新 病人电子表格

**必须知道您的MRN才能直接使用此链接。 **
        

 

         完整的病人包
         包括以下形式:

  • 病人登记表
  • 财务政策
  • 授权发布健康信息                                                                                  12选5剥夺
  • 私人健康信息披露
  • 隐私惯例通知
  • 病人释放表格
  • 病人问卷
  • 床位合作伙伴问卷
  • 12选5日记
  • 12选5学习说明

下载完整的患者资料包  

 

           远程医疗咨询包
             包括以下形式:

  • 同意与Reinoso博士进行远程医疗咨询。
  • 授权发布医疗信息。
  • 患者信息。
  • 患者保险信息。
  • 家庭病史。
  • 患者正在服用的当前药物清单。
  • 12选5问卷。

下载咨询包




 FORMS FOR DOWNLOAD adobe-pdf-icon-logo-vector-01-347012-edited.png


 

      Bed Partner Form:

通常,您的床上伴侣比您更了解您的12选5习惯。

因此,我们希望收到他们的来信,以便他们可以向我们提供您可能不知道的有关您12选5的任何详细信息。

 下载床位合作伙伴问卷

           

Epworth嗜睡量表:

进行12选5评估的标准量表。

这8个问题的自我管理的12选5调查使我们的临床医生对您的一般datyime嗜睡程度有了更好的了解。

下载Epworth嗜睡量表

         

信息和患者释放:

附加信息和12选5研究患者释放表。  

下载患者释放表

 

 

 病人问卷:

为了帮助我们更好地诊断和治疗您的12选5障碍,请填写这份有关您的12选5习惯的详细调查表,

病史,昼夜症状以及其他问题,以更好地帮助我们的临床医生为您提供治疗。 

下载患者问卷

           

 

儿科问卷:

为了帮助我们更好地诊断和治疗您的小朋友的12选5障碍,请填写有关他们的12选5习惯的详细调查表,

病史,日夜症状以及其他问题,以更好地帮助我们的临床医生治疗您的孩子。

下载儿科问卷

       

 先前的12选5研究记录:

如果您以前曾进行过12选5研究,请通过填写此调查表来告诉我们有关您的经历的更多信息。

 

下载先前的12选5研究历史记录表格

 

 

自我推荐表格:

如果您有兴趣与获得董事会认证的12选5医生合作,但又没有提供者的直接推荐,则需要此表格。

 快速一页填写完毕后,将其发送回您选择的阿拉斯加12选5诊所,

我们会将您的信息转发给我们的医学总监,我们将根据医生的建议与您联系以获取有关设置您的约会的更多信息。 

下载自我推荐表格

 

12选5日记:

通过下载12选5日记开始跟踪您的12选5问题。 

您可以在日记中记录重要信息,这些信息可以为您和您的初级保健医生提供帮助

更好地了解您的12选5习惯以及可能存在的问题所在。

 

下载12选5日记

 

                                                                                                       

                                                                                                   停止爆炸问卷:                                                                                                          

这款阻塞性12选5呼吸暂停检查仪有助于确定您患OSA的风险。

 

下载Stop Bang问卷                                                                                                                 

 

  不显示计费政策

 

 

 Testimonial Form: 

想分享您有关患有12选5障碍的经验以及您在阿拉斯加12选5诊所接受的治疗吗?

下载证明书表格并与他人分享您的旅程。

下载证明书


     地图到我们的设施

 需要帮助找到我们吗?单击此处以获取我们的位置列表。

查看到我们位置的地图

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